Frais d’hospitalisation : quelle est la prise en charge de la sécurité sociale ?

Médecin hospitalier en consultation

En vieillissant, les risques d’être hospitalisé augmentent. En effet, une simple chute peut conduire une personne âgée à l’hôpital pour plusieurs jours. Il est donc important de souscrire une mutuelle pour frais d’hospitalisation pour seniors qui prend correctement en charge les dépenses liées à un séjour hospitalier. Elle viendra compléter la prise en charge de l’Assurance maladie qui est assez limitée. En l’absence d’une complémentaire santé, une hospitalisation peut rapidement revenir très cher et mettre en péril le budget des personnes les plus vulnérables, comme les seniors à faible retraite.

Les frais d’hospitalisation remboursés par l’Assurance maladie

Lors d’un séjour à l’hôpital, les frais d’hospitalisation se décomposent de la façon suivante :

  • les frais de séjour ;
  • les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ;
  • le forfait journalier hospitalier ;
  • le prix de la chambre particulière ;
  • la facturation des services annexes comme la télévision.

La prise en charge par la sécurité sociale ne porte que sur les frais de séjour. Elle les rembourse à hauteur de 80%.

Dans certaines situations, il est possible de bénéficier d’une prise en charge à 100% des frais de séjour. C’est notamment le cas pour les affections longue durée, les accidents de travail, les séjours de plus de 30 jours, etc.

Les autres dépenses ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie. C’est le rôle de la complémentaire santé.

Les dépenses couvertes par la mutuelle pour frais d’hospitalisation

La prise en charge par la complémentaire santé dépend de la formule souscrite par l’assuré. Néanmoins, pour obtenir la qualité de contrat responsable, le contrat d’assurance santé doit prévoir le remboursement intégral du forfait payé par journée d’hospitalisation.

Par ailleurs, les différentes offres de mutuelle permettent d’être remboursé des 20% non pris en charge par l’Assurance maladie relatifs au frais de séjour.

Les principales différences entre les multiples complémentaires santé hospitalisation portent sur :

  • le taux de prise en charge des dépassements d’honoraires : ces derniers peuvent être très élevés ;
  • le forfait alloué pour le remboursement d’une chambre particulière : il faut savoir que cette dernière ne peut être facturée au patient que s’il a expressément demandé à être placé dans une chambre seule ;
  • le remboursement de certains services annexes comme la télévision ;
  • le versement d’un capital ;
  • les services pour les proches.

Les cas d’exonération du forfait journalier hospitalier

Cette somme forfaitaire est due par tous les patients qui séjournent au moins une nuit à l’hôpital à l’exception :

  • des femmes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l’accouchement et pendant les 12 jours qui suivent :
  • des bénéficiaires de la CMU ou de l’AME (aide médicale de l’Etat) ;
  • des enfants hospitalisés dans le mois qui suit leur naissance ;
  • des personnes hospitalisés suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • les assurés du régime Alsace Moselle ;
  • les titulaires d’une pension militaire ;
  • les personnes handicapées de moins de 20 ans hébergées dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle.

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